Mark: “Bij aankomst zette ik me neer waarna Tjar en Dave mijn schoenen uitdeden. Toen ik even ging staan om mijn regenbroek uit te trekken barstte ik in tranen uit en stond ik te rillen op mijn benen van de pijn in mijn voeten. Ik stortte ineen in de handen van het medisch team. Ik had een sterk gemacereerde trench foot”.

“Immersion foot” syndromen

Een trench foot is een vorm van immersion foot syndroom. Deze syndromen ontstaan door blootstelling van de voeten aan koude, die niet leidt tot bevriezing, in combinatie met een vochtige omgeving (Non-Freezing Cold Injury) of door langdurige onderdompeling van de voeten in warm water (=warm water immersion injury).

Non Freezing Cold Injury (NFCI)

Meerdere namen zoals trench foot, immersion foot, seaboot foot, shelter foot werden gegeven aan een NFCI afhankelijk van de situatie waarin het letsel ontstond. NFCI kan zowel in de voeten als in de handen optreden. Voor NFCI moeten de extremiteiten koud (0° tot 15°C) en nat zijn gedurende een langere tijd. Koude alleen is onvoldoende om NFCI te veroorzaken. De noodzakelijke blootstellingstijd voor de ontwikkeling van een NFCI is niet gekend. Risicopopulaties zijn militairen, daklozen en duursporters.

Pathofysiologie

De pathofysiologie van NFCI is nog niet goed begrepen. Verstoring van de controle van de circulatie, directe beschadiging van de microcirculatie en beschadiging van de zenuwen spelen een rol. Weefselschade is geen kenmerk van NFCI maar meestal het gevolg van druk door bijvoorbeeld langdurig verder te wandelen op aangetaste voeten.

NFCI verloopt in verschillende fasen: De eerste fase treedt op tijdens de blootstelling aan de koude en wordt gekenmerkt door gevoelsverlies tot volledige gevoelloosheid. De patiënt zegt soms dat zijn voeten als een blok hout aanvoelen en ondervindt moeilijkheden om lopen. Initieel kunnen de extremiteiten vuurrood zijn waarna ze snel bleek tot volledig wit worden.

De tweede fase start nadat de patiënt uit de koude is verwijderd en kan enkele uren duren. De extremiteiten worden vlekkerig blauw en er kan zwelling optreden. Ondanks dat de arteriële pulsaties sterker worden is de capillaire refill nog vertraagd en blijven de extremiteiten koud aanvoelen. De sensibiliteit is nog steeds verminderd en de patiënt ondervindt nog steeds problemen met lopen.

De derde fase wordt gekenmerkt door het abrupt optreden van hyperemie. De aangetaste extremiteiten worden vuurrood, oedemateus en de patiënt ondervindt een intense pijn. Deze fase kan weken duren.

De vierde fase volgt na de hyperemie en kan jaren duren en zelfs permanent worden. De aangetaste extremiteiten voelen koud aan en zijn heel gevoelig voor koude. Vele patiënten hebben chronische pijn bij blootstelling aan koude.

Diagnose

De diagnose van NFCI is klinisch: een anamnese van langdurige blootstelling aan koude, vochtige omstandigheden en een klinisch beeld overeenkomend met één van de verschillende fasen. De belangrijkste differentiaal diagnose is bevriezingsletsel.

Behandeling 

Prehospitaal: breng de patiënt in een warme omgeving en laat hem/haar niet lopen indien mogelijk. Verwijder de natte kleding zodra de patiënt in een warme omgeving is. Indien er sprake is van systemische hypothermie en/of bevriezingsletsels moeten deze eerst behandeld worden.

Op de spoedeisende hulp: verwarm de ledematen met NFCI geleidelijk door middel van bedrust, hoogstand van de ledematen en drogen door blootstelling aan de omgevingslucht. Indien nodig wordt extra vocht en pijnstilling toegediend. Tetanus profylaxe wordt aangeraden. Profylactisch toedienen van antibiotica heeft geen plaats.

Tijdens de ziekenhuis opname: continueer de nodige urgente behandeling (opwarmen, rehydrateren) optimaliseer de pijnstilling met behulp van NSAID’s, opiaten, amitriptyline (50 tot 100 mg oraal voor het slapen gaan). Bij het optreden van neuropathische pijn kan gabapentin worden toegediend.

Gangreen, wondinfectie, gangstoornissen en hyperalgesie zijn korte termijn complicaties van NFCI. Lange termijn complicaties zijn te wijten aan perifere neurovasculaire letsels: de gekwetste extremiteiten voelen koud aan en perioden van langdurige vasoconstrictie kunnen optreden vooral na blootstelling aan koude. De patiënt heeft vaak pijn onder invloed van koude. Wandelen kan pijn uitlokken. Zonder duidelijke oorzaak kan de patiënt nagels verliezen of ulceraties ontwikkelen.

Preventie

Het risico op NFCI kan verminderd worden door koude en vochtige omstandigheden te vermijden, door het dragen van thermische kledij die de extremiteiten niet afsnoert, door regelmatig sokken te wisselen tijdens een activiteit, door actief te blijven en door malnutritie, dehydratatie en vermoeidheid te vermijden.

\”Mark had gelukkig een milde vorm van trenchfoot. Na enkel uren rust, het laten drogen van zijn voeten, een pijnstiller en warme drank kon hij reeds voorzichtig enkel stappen zetten. De volgende dagen recupereerde hij volledig.\”

Mark is een ultrarunner die in december 2017 tijdens de Bello Gallico trail voor het eerst 160 km non stop liep.

Referentie: UpToDate: NFCI