Stel je het volgende scenario voor: met een groep van acht klimmers ben je op driekwart van de klim van de Dufourspitze (4.634m) in de Zwitserse Alpen. Plots glijdt een 47-jarige vriend van een stuk glad graniet, verliest zijn evenwicht en belandt drie meter lager met zijn helm op een stuk rots. Het is zeker meer dan een halve dag dalen voor je weer een hut of openbare weg kan bereiken en je hebt een medische basiskit tot je beschikking. Wat doe je?

Primaire evaluatie
Ten eerste, maak een inschatting van de veiligheid van de situatie (vallende stenen, uitgeleiden) en verbeter deze waar mogelijk (groepen aanlijnen). Bescherm jezelf en het slachtoffer tegen verder schade. Vertel wie je bent, wat je gaat doen, stel gerust en indien mogelijk, verkrijg consent. Vervolgens dienen slachtoffers te worden onderzocht op levensbedreigend letsel volgens MARCH (massive hemorrhage, airway, resuscitation, circulation, hypo-/hyperthermia) en de patiënt moet behandeld worden volgens ATLS-richtlijnen. MARCH is meer toepasbaar in de pre-hospitale setting in plaats van de standaard ABCDE-methodiek. Bij een vermoeden van wervelfracturen, schedel(basis) fractuur of matig/ernstig hersenletsel, dient de patiënt onmiddellijk te worden gestabiliseerd en geëvacueerd volgens de richtlijn van de Wilderness Medical Society (WMS). De overleving en uitkomst hangen direct samen met de snelheid van de evacuatie. Patiënten met een hoog risico op ernstig letsel hebben een Glasgow Coma Scale (GCS)-score ≤13, focale neurologische klachten, aanhoudend braken en posttraumatische insulten. Over het algemeen is een indicatie voor een CT in de kliniek, een indicatie voor evacuatie in afgelegen gebieden. Hiervoor kan de Canadese CT Head Rule worden gebruikt. Na de primaire evaluatie en behandeling moet een (S)AMPLE voorgeschiedenis worden afgenomen en top-teen lichamelijk onderzoek.

Secundaire & vervolg evaluatie
Het doel van de secundaire evaluatie is het diagnosticeren en behandelen van minder bedreigende verwondingen. Een beperkte anamnese moet worden afgenomen (SAMPLE) en top-teen lichamelijk onderzoek. Dit moet nooit een reden zijn om de evacuatie te vertragen. Het acroniem SAMPLE is een handig hulpmiddel, voor hoofd traumata:

Signs & Symptoms: check de pupillen, abnormaal buigen, respiratoire depressie en de Cushing triad: hypertensie, bradycardie en irreguliere respiratie. Kijk ook voor een Battle sign of racoon eyes (schedelbasisfractuur)
Allergies: geen speciale aandacht
Medicines: informeer over medicatie gebruik, zeker over antistolling
Past: beperkte voorgeschiedenis en pre-existent neurologisch functioneren
Last meal: risico op aspiratie
Event: wat is er precies gebeurd? Hoe is de val gebroken?

De neurologische status van een patiënt kan snel achteruitgaan. Daarom is het belangrijk frequent de vitale parameters, GCS en lichamelijk onderzoek te herhalen en documenteren.

Pathofysiologie
Traumatisch schedelhersenletsel kan worden geclassificeerd volgens de pathofysiologie:
Primair hersenletsel is letsel dat onmiddellijk door en tijdens het trauma wordt veroorzaakt, dit kan focaal zijn: Hematomen, kneuzing en wonden, of diffuus: Axonale schade en hersenschuddingen.
Secundair hersenletsel is schade die ontstaat na het initiële trauma door de pathofysiologische respons op het primaire letsel. Dit betreft bijvoorbeeld een verhoogde intracraniële druk, hypoxie, hypotensie, hypothermie en hersenoedeem. Dit letsel is potentieel vermijdbaar en omkeerbaar, mits goed behandeld!

Om secundaire te voorkomen, dient hersenoedeem te worden voorkomen, maar de Mean Arterial Pressure (MAP) moet voldoende zijn om het brein te perfunderen. De Cerebral Perfusion Pressure (CCP) is afhankelijk van de MAP en intracraniële druk (ICP). In een formule, CCP=MAP-ICP. Hieruit volgt dat stijging van de ICP beperkt moet worden (mannitol, 0.9% NaCl) en hypotensie niet moet worden geaccepteerd (vullen, vasopressie).

Conclusie
Hoofd traumata zijn wereldwijd verantwoordelijk voor enorme ziektelast en bepaalde atleten lopen een verhoogd risico. Patiënten met mild/ernstig hoofdletsel moeten onmiddellijk worden gestabiliseerd en geëvacueerd. Scholing en ervaring met medevac procedures kan helpen om een evacuatie beter te stroomlijnen. Volgende week zullen niet-ernstig hersenletsel en hersenschuddingen behandeld worden.

Literatuur:

• Concussion Management in the Wilderness – Wright et al., Wilderness & Environmental Medicine (2014)
• Auerbach’s Wilderness Medicine ““ Wilderness trauma, surgical emergencies, and wound management, section on head injury