Niet-giftige kippenslang (Spilotes pullatus)

Slangenbeet
Kleine kans, potentieel dodelijk; een slangenbeet. Wereldwijd wordt het aantal doden door een beet geschat op 20,000 per jaar. Onlangs ontmoette ik Luis, een bioloog in Mexico die gespecialiseerd is in slangen eten en zich inzet rondom Seybaplaya om de broedplaats van zeeschildpadden te beschermen. In dit artikel wordt bondig samengevat hoe je een slangenbeet, met name gericht op Meso Amerika, kan voorkomen en worden de meest effectieve behandelstrategieën besproken.

Preventie
De meeste adviezen om slangenbeten te voorkomen zijn open deuren. Blijf uit de buurt van (dode) slangen en slangenbezweerders, als een slang zich bedreigd voelt: maak ruimte voor een ontsnappingsroute of blijf stil staan, draag fatsoenlijk schoeisel, pas op met zwemmen, lopen en klimmen in plekken met dichte vegetatie, zorg voor verlichting ’s nachts en zorg dat je slaapplaats afgedicht kan worden. Verder is het van belang op de hoogte te zijn van het dichtstbijzijnde ziekenhuis met basisvoorzieningen en een centrum voor antigif.

Een beet
Indien een beet zich voordoet is er nog niet gelijk een man overboord. Van alle slangensoorten is maar een klein deel giftig, nog een kleiner deel potentieel dodelijk en van deze groep wordt bij ongeveer 50% van de beten effectief gif afgegeven in tegenstelling tot een droge beet. Om deze reden is het belangrijk, indien mogelijk, de slang te identificeren. Kennis van lokale giftige slangen is hierbij noodzakelijk en een foto kan helpen. Sterk vereenvoudigd heeft een giftige slang een driehoekige kop, ellipsvormige pupillen, één paar giftanden en een enkele in plaats van een dubbele rij subcaudale schubben bij de staart.

Medisch belangrijke groepen in Meso Amerika zijn:
Koraalslangachtigen (Elapidae): koraal slangen (Micrurus)
Groepkopadders:
– lanspuntslangen (Bothrops)
– cantil/koperkop (Agkistrodon
– bosmeesters (Lachesis)
– ratelslangen (Crotalus).

In andere delen van de wereld zijn ook andere groepen medisch gezien relevant: adders (Viperidae), gladde slangen (Colubridae) en graafadders (Atractaspis). In Zuidoost Mexico zijn er vier slangen met potentieel dodelijk gif:

Yellow Lips: Mexican Cantil (Agkistrodon bilineatus)    Mexico, Centraal Amerika

Tropical rattlesnake (Crotalus tzabcan)                          Mexico, Belize, Guatemala

Yucatán hognose pit viper (Porthidium yucatanicum)   Mexico

Coral snake (Micrurus diastema)                                     Mexico, Belize, Guatemala

Eerste Hulp Bij slangenbeet
Beoordeel of de omgeving veilig is
Kalmeer de gebeten persoon
Behandeling eventuele bloeding
Verwijder strakke kleding en sieraden
Immobiliseer de patiënt en de aangedane ledemaat

Maak een risico inschatting: gifslang; totdat tegendeel bewezen is
Evacueer spoedig bij verdenking gifslang
Overweeg Pressure-Immobilization (PI)*
Behandel pijn, cave NSAID’s en coagulopathie (!)
Identificeer, maar probeer de slang niet te vangen of doden
Zie af van traditionele behandelmethoden (bewezen ineffectief)
    – geen tourniquet o.i.d. aanbrengen
    – geen incisie, suctie, kruiden etc.

* Controversieel. Bewezen effectief bij beten van neurotoxische slangen, bijvoorbeeld de koraalslangachtigen (cobra, mamba). Druk wordt toegepast op het aangedane ledemaat. Het idee is om het lymfe- en vene systeem te draineren om verspreiding van gif te voorkomen. Echter niet geadviseerd bij necrotoxische slangen!

Klinische kenmerken:
Een patiënt moet minimaal 24h worden geobserveerd na een beet. Symptomen kunnen zich binnen korte tijd ontwikkelen; meestal is het een kwestie van enkele uren. Algemene symptomen kunnen zich ook voor doen ten gevolge van ernstige angst/paniek van de patiënt. Vooral de soort slang bepaalt welke kliniek je kan verwachten, zie onderstaande tabel van dit artikel.

Tegengif?
Tegengif is niet altijd voorhanden, kostbaar, de slangensoort kan onbekend zijn en toediening brengt risico’s met zich mee. Indicaties voor toediening zijn tekenen van systemische vergiftiging zoals hierboven beschreven of een lokale vergiftiging die snel verspreid. Ideaal wordt tegengif verdund IV toegediend in een bewaakte setting, IM kan ook. Keuze voor antigif en dosis wordt bepaald aan de hand van identificatie, geografie en klinisch syndroom, zie deze site van de WHO. Vaak biedt een polyvalent antigif uitkomst. Adrenaline moet voorhanden zijn, om preventief, of bij tekenen van een anafylactische reactie, toe te kunnen dienen. Evenals histamine en hydrocortison. Deze flowchart kan helpen bij de keuze voor toediening van anti gif.

Complicaties:
Complicaties die zich kunnen voordoen zijn o.a. (hypovolemische) shock, respiratoire insufficiëntie en acute nierinsufficiëntie. Deze moeten worden behandeld volgens de ABCDE-methodiek. Verder wordt een tetanus-booster geadviseerd en bij geïnfecteerde wonden antibiotica. Chirurgisch ingrijpen kan noodzakelijk zijn bij necrose en compartimentsyndroom (zelden). Tot 14 dagen na toediening van anti gif kan zich serumziekte ontwikkelen.

Hoewel een slangenbeet een dodelijke afloop kan hebben, is de kans op een fatale beet vrij gering. Slachtoffers van ernstige beten zijn vaak mensen die in tropische landen op het land werken. In een low-resource setting is het vrijwel onmogelijk de vitale functies te bewaken of ondersteunen, snelle evacuatie naar een medisch centrum kan dan het verschil maken. Onlangs zijn onderzoekers er in geslaagd de soort slang te identificeren aan de hand van een beet (PCR DNA sequencing). Dit is hoopvol, gezien identificatie van de slang zeer belangrijk is voor de behandeling.

Meer weten of slangen en gif? Bekijk deze uitzending van DWDD University (27:25). Wil je meer ervaring op doen met de behandeling van slangenbeten, evenals schorpioenenbeten, hyperthermie, tropische infectieziekten en traumata met beperkte middelen? Zorg leveren ver van de gebaande paden met als doel evacuatie tot definitieve zorg? Overweeg dan een cursus African Wilderness Medicine.

Bronnen/aanvullende literatuur:
Oxford Handbook of Tropical Medicine (2014)
Oxford Handbook of Expedition Medicine (2015)
The Treatment of Snake Bites in a First Aid Setting: a systematic review (2016) – Avau et al.
NTVG: Acute opvang van patiënten gebeten door een gifslang
NTVG: Gebeten door een exotische gifslang
Snakebites Worldwide management (UpToDate)