Tijdens een recente lezing benadrukte een medische mobiel team (MMT)-arts het gebruik van tranexaminezuur (TXA) in een prehospitale setting. In artikel gaan we hier dieper op in. Wat is het? Wanneer en voor wie gebruik je het en wat zijn de voordelen?

Belangrijkste punten:

• TXA voorkomt de afbraak van bloedstolsels
• Prehospitale traumapatiënten met een risico op een grote bloeding kunnen baat hebben bij een vroege toediening
• Dit geldt met name in een low-resource setting
• ASAP 1 g IV bolus toedienen, gevolgd door 1 g IV gedurende 8 uur

Wat is het?
Tranexaminezuur (TXA) wordt gebruikt bij heftige bloedingen. Oorspronkelijk in gebruik geraakt om peroperative bloedingen te controleren, nu heeft TXA zich ook bewezen in de spoedeisende geneeskunde. Het werkt door de afbraak van bloedstolsels te voorkomen (remming van plasminevorming en fibrinolyse), waardoor overmatig bloeden effectief wordt verminderd.

TXA in de kit?
De rationale is eenvoudig: verschillende traumata kunnen leiden tot aanzienlijk bloedverlies dat, indien onbehandeld, levensbedreigende complicaties kan veroorzaken. Met TXA vergroot je de kans om de patiënt hemodynamisch stabiel te houden terwijl je wacht op evacuatie of geavanceerde medische zorg.

TXA: Een game-changer?
TXA wordt veel gebruikt voor Damage Control Resuscitation, vooral in een low-resource setting met logistieke beperkingen. [1] Wanneer je het hebt over het bewijs van TXA bij trauma, heb je het over verschillende studies, waaronder CRASH-2, CRASH-3, MATTERs en de recent gepubliceerde PATCH-trial.

CRASH-2 was een multicenter gerandomiseerd en dubbelblind placebo gecontroleerd onderzoek uitgevoerd in 40 landen met meer dan 20.000 volwassen traumapatiënten. Dit was een cruciale studie die de effecten van TXA op mortaliteit, vasculaire occlusieve gebeurtenissen (een mogelijk nadeel) en bloedtransfusie bij patiënten met significant bloedverlies in kaart bracht. Patiënten werden gerandomiseerd voor vroege toediening van TXA (1 g bolus + 1 g infusie over 8 uur) of placebo. De studie toonde een significante vermindering van de totale mortaliteit in de TXA-groep (14,5%) in vergelijking met de placebogroep (16,0%). Bovendien was er een vergelijkbare vermindering van het risico op overlijden door bloeding (4,9% versus 5,7%). Vasculaire occlusieve gebeurtenissen en de hoeveelheid bloedtransfusies verschilden niet significant tussen de twee groepen. [2]

Voortbouwend op het succes van CRASH-2, bevestigde het CRASH-3-onderzoek (met 12.737 patiënten), met een vergelijkbaar ontwerp, de overlevingsvoordelen van vroege toediening van TXA (<3 uur) bij patiënten met lichte tot matige traumatisch hersenletsel en/of intracraniële bloedingen. [3]

In een militaire setting ondersteunde de MATTERs-studie, een retrospectieve observationele studie met ongeveer 900 patiënten die ten minste 1 packed cells transfusie ontvingen, het gebruik van TXA. De studie, uitgevoerd in een Role 3-chirurgisch ziekenhuis in Zuid-Afghanistan, toonde een lagere mortaliteit in de TXA-groep (17,4% versus 23,9%). Dit effect werd onderstreept bij patiënten die massale bloedtransfusie ontvingen. [4]

De STAAMP-studie toonde geen significante vermindering van de mortaliteit na 30 dagen, maar toediening werd als veilig beschouwd en geassocieerd met een overlevingsvoordeel bij specifieke subgroepen. [5]

De recent gepubliceerde PATCH-trauma trial bootste het ontwerp van de CRASH-2-studie na met een vergelijkbaar doseringsschema in landen met uitgegreide traumazorg (Australië, Nieuw-Zeeland en Duitsland). Patiënten die TXA kregen, scoorden niet beter op functionele uitkomst op 6 maanden, ten opzichte van de placebogroep, maar vroegtijdige mortaliteit nam af bij TXA-toediening. Trombo-embolische gebeurtenissen verschilden niet tussen de groepen. [6] Samengevat laten deze studies zien dat TXA vooral nuttig kan zijn in een omgeving met beperkte middelen.

Indicatie

• (Prehospitale) traumapatiënten met bloedingen
• Trauma en groot risico op grote bloedingen
• Overweeg bij patiënten met traumatisch hersenletsel (off-label gebruik)
• Niet toedienen bij spontane intracraniële bloedingen of gastro-intestinale bloedingen

Toediening en bijwerkingen

• Geef zo snel mogelijk, uiterlijk 3 uur na het initiële letsel
• 1 g bolus IV over 10 minuten, gevolgd door een 1 g IV over 8 uur
• IM of IO toediening van TXA wordt goed verdragen, wordt snel opgenomen en is mogelijk een praktisch effectief alternatief [7]
• Bijwerkingen zoals trombo-embolische gebeurtenissen en epileptische aanvallen komen zelden voor bij gebruik van aanbevolen dosering en indicatie

In de kit

• TXA is goedkoop (€ 4,29 per 500 mg ampul)
• TXA blijft stabiel (> 12 weken) bij verschillende temperaturen (-20°C tot 50°C) [8]
• TXA kan ook worden gebruikt voor ACE-remmer-geïnduceerd angio-oedeem

Disclaimer
Deze informatie is uitsluitend bedoeld voor informatieve doeleinden en vervangt niet de huidige richtlijnen of professionele standaarden. De beslissing om TXA toe te dienen dient genomen te worden door een medisch professional op basis van de individuele klinische presentatie, risicofactoren en specifieke omstandigheden van de patiënt. De inhoud is geen vervanging voor professioneel medisch advies of medische behandeling.

Referenties       

1.            Chang, R., B.J. Eastridge, and J.B. Holcomb, Remote Damage Control Resuscitation in Austere Environments. Wilderness Environ Med, 2017. 28(2S): p. S124-S134.
2.            collaborators, C.-t., et al., Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2010. 376(9734): p. 23-32.
3.            collaborators, C.-t., Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2019. 394(10210): p. 1713-1723.
4.            Morrison, J.J., et al., Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg, 2012. 147(2): p. 113-9.
5.            Guyette, F.X., et al., Tranexamic Acid During Prehospital Transport in Patients at Risk for Hemorrhage After Injury: A Double-blind, Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trial. JAMA Surg, 2020. 156(1): p. 11-20.
6.            PATCH-Trauma Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group., Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma. N Engl J Med, 2023. 389(2): p. 127-136.
7.            Grassin-Delyle, S., et al., Pharmacokinetics of intramuscular tranexamic acid in bleeding trauma patients: a clinical trial. Br J Anaesth, 2021. 126(1): p. 201-209.
8.            de Guzman, R., et al., Stability of tranexamic acid after 12-week storage at temperatures from -20 degrees c to 50 degrees c. Prehosp Emerg Care, 2013. 17(3): p. 394-400.