In 2015 zorgden verdrinkingen wereldwijd voor minstens 360.000 doden. Het is de op twee na belangrijkste oorzaak van dood door ongevallen wereldwijd, verantwoordelijk voor 7% van alle letsel gerelateerde sterfgevallen. De meeste incidenten doen zich voor in landen met een laag of midden inkomen. Tijdens de zomer wordt er meer gezwommen en zodoende komen er in deze periode dan ook meer verdrinkingen voor in Europa. Dit korte overzicht is bedoeld om een korte samenvatting te geven van hoe verdrinking kan worden voorkomen en hoe iemand die verdrinkt kan worden herkend en behandeld. 

Definitie

De meeste recente definitie van verdrinking is: “het proces van ondergaan van schade door een tekort aan zuurstof ten gevolge van onderdompeling in een vloeistof”. Uitkomsten van verdrinking worden geclassificeerd als sterfte, verdrinking met morbiditeit en verdrinking zonder morbiditeit. Recente richtlijnen geven aan dat de term ‘submersion injury’ (niet-fatale verdrinking) de term ‘bijna-verdrinking’ (near-drowning) moet vervangen, hoewel laatstgenoemde nog steeds algemeen wordt gebruikt. Er werd eerder gedacht dat het verschil tussen verdrinking in zoet en zout water van fysiologische relevantie zou zijn. Echter retrospectief onderzoek over jaren van gegevens met betrekking tot menselijke verdrinkingspathofysiologie toont aan dat dit geen betrouwbaar onderscheid is. Dit omdat de uiteindelijke gemeenschappelijke route pathofysiologisch hypoxemie met uiteindelijk een cardiopulmonaal arrest is.

Dry drowning
De zogenaamde droge verdrinking (“dry drowning”) is een term die in de niet-medische wereld, door leken, nog wel eens wordt gebruikt, hij beschrijft het resultaat van verdrinking zonder dat er water de longen heeft bereikt. In plaats daarvan prikkelt water de stembanden waardoor deze krampachtig worden en van zich samentrekken. Dit sluit de luchtwegen af, waardoor het moeilijk wordt om te ademen. De tekenen lijken dan ook erg veel op verdrinken. Vaak is het niet mogelijk om ter plekke te bepalen of water al dan niet is geaspireerd, vooral wanneer de hoeveelheid water klein is. Het onderscheid is dan ook niet te maken. Samenvattend: de term \”droge verdrinking\” is onnodig dubbelzinnig. Het dient niet te worden gebruikt!

Shallow Water Blackout
Is een speciale oorzaak van verdrinking die optreedt bij mensen die hyperventileren voordat ze het water in duiken. De hyperventilatie vermindert de PaCO2 aanzienlijk zonder dat de zuurstof verzadiging in het bloed toeneemt. De duik zelf verbruikt de beschikbare zuurstof, waardoor hypoxemie optreedt, maar voordat er zich voldoende CO2 opstapelt om een ademprikkel te genereren en naar de oppervlakte terug te keren verliest de duiker het bewustzijn. Door de bewusteloosheid onderwater komt de patiënt alsnog te verdrinken.

Pathofysiologie van verdrinking
Als een iemand niet langer zijn of haar hoofd boven water kan houden, wordt water dat in de mond komt reflexmatig uitgespuugd of ingeslikt. De volgende bewuste reactie is om de adem in te houden, maar dit is niet langer dan ongeveer een minuut vol te houden. Wanneer de adempikkel te hoog is om te weerstaand, wordt er een hoeveelheid water ingeslikt en treedt hoesten reflexmatig op. Soms treedt laryngospasme op, in dergelijke gevallen wordt het snel gevolgd door bewusteloosheid bij het begin van hersenhypoxie. Als de persoon niet wordt gered, blijft de aspiratie van water doorgaan en leidt de hypoxemie snel tot bewustzijnsverlies en apneu. Het hartritme laat meestal een initiële tachycardie zien, gevolgd door bradycardie en later polsloze elektrische activiteit met uiteindelijk een asystolie tot gevolg. Het hele verdrinkingsproces, van onderdompeling tot en hartstilstand, gebeurt meestal in seconden tot enkele minuten, maar in ongewone situaties, zoals bij onderkoeling of verdrinking in ijswater, kan dit proces wel een uur duren!

Als de persoon levend wordt gered, wordt het klinische beeld voornamelijk bepaald door de hoeveelheid water die is ingeslikt is en de effecten ervan. Water in de alveoli veroorzaakt surfactant dysfunctie. Aspiratie van zout of zoet water veroorzaakt vergelijkbaar letsel, echter met verschillen in osmotische gradiënten. In beide situaties verstoort het effect van de osmotische gradiënt de zeer gevoelige alveolaire capillaire membraan integriteit en verhoogt het de permeabiliteit ervan en vergroot het de shifts van vloeistof, plasma en elektrolyten. Het klinische beeld van de schade aan het alveolaire capillaire membraan is een massaal longoedeem, vaak met bloedbijmenging, dat de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide verlaagt. De gecombineerde effecten van vloeistoffen in de longen, het verlies van surfactant en de verhoogde permeabiliteit van het alveolaire capillaire membraan resulteren in verminderde longcompliantie, regio’s met afgenomen of een zeer laag ventilatie/ perfusieratio, met bovendien atelectase en bronchospasme.

Als cardiopulmonaire reanimatie (CPR) ingezet moet worden, is het risico op neurologische schade vergelijkbaar met dat van andere gevallen van een hartstilstand. Echter, de hypothermie geassocieerd met verdrinking kan een beschermend mechanisme bieden dat personen toestaat om lange periodes van verdrinking te overleven. Hypothermie kan namelijk het zuurstofverbruik in de hersenen verminderen, de cellulaire anoxie vertragen en zo de ATP-uitputting vertragen. Hypothermie vermindert de elektrische en metabolische activiteit van de hersenen. Het cerebrale zuurstofverbruik wordt met ongeveer 5% verlaagd voor elke verlaging van 1 ° C in temperatuur binnen het bereik van 37 ° C tot 20 ° C.

De belangrijkste risicofactoren op verdrinking zijn het mannelijk geslacht, een leeftijd van minder dan 14 jaar, alcoholgebruik, een laag inkomen, slecht onderwijs, wonen op het platteland, waterexpositie, risicovol gedrag en het gebrek aan toezicht. Voor mensen met epilepsie is het risico van verdrinking 15 tot 19 keer zo hoog als het risico voor mensen die geen epilepsie hebben.

Hoe verdrinking te voorkomen?
Preventie van verdrinking richt zich voornamelijk op de hierboven genoemde risicofactoren, samenvattend: preventie van verdrinking is gebaseerd op voorzichtig en op je hoede zijn op elk moment dat er water in het spel is.

Met name kinderen lopen het risico te verdrinken, dus hen leren zwemmen is een goed begin, maar zwemlessen alleen maken een kind niet ‘drowning proof’. Tijdens een onderdompeling hebben kinderen niet de kracht, het inzicht of de emotionele rust van het lichaam en geest om zichzelf te redden.

Meer dan 50% van de verdrinkingen bij volwassenen wordt verondersteld alcohol gerelateerd te zijn. Waaghalzerij in en rondom water en stoerdoenerij is erg gevaarlijk. Er wordt aangenomen dat mede het verschil in incidentie van verdrinkingsongevallen bij mannen ten opzichte van vrouwen (2:1) verklaart.

Hoe herken je iemand die verdrinkt?
Een persoon die verdrinkt, kan duidelijk spartelen, maar soms is het erg lastig om iemand die in het water in de problemen is te herkennen, dit omdat het slachtoffer mogelijk niet in staat is om, of bij kennis is, om hulp te roepen. Andere signalen waarbij er aan verdrinking moet worden gedacht zijn (what does drowning look like?):
• Iemand die op en neer dobbert in het water met wijd open mond en snelle of diepe ademhalingen.
• Als het hoofd met open mond richting het water is gekanteld.
• Iemand met zijn of haar mond op of onder het waterniveau.
• Bij iemand die niet helder uit zijn of haar ogen kijkt, in het Engels beschreven als: “blank stare”.
• Als ogen en voorhoofd bedekt zijn met haar.
• Bij mensen die benen helemaal niet gebruiken om te zwemmen terwijl ze rechtop in het water blijven.
• Bij doelloos zwemmen.
• Bij hard zwemmen zonder vooruit te geraken.
• Als iemand binnen gehoorsafstand is, maar reageert niet op aanspreken of roepen.
• Kinderen die stil in het water zijn.

Een Nederlandse universiteit programmeert momenteel een drone om slachtoffers van de verdrinking te herkennen, misschien is dit de toekomst? Nota bene: Verdrinking in een zwembad is relatief zeldzaam, bijna de helft van de verdrinkingen gebeurt in binnenlandse wateren.

Basic life support (BLS) van een verdrinkend slachtoffer.
Als je iemand die verdronken is moet redden, moet je kunnen reddingzwemmen (zie deze reddingsvideo), en de beademing en reanimatie bij het slachtoffer kunnen beginnen nadat je hulp hebt ingeschakeld. Stapsgewijs komt het op het volgende neer.
1. Haar het slachtoffer uit het water. Reanimatie in het water zelf is erg lastig. Enkel getrainde hulpverleners zouden dit moeten toepassen. Het is nuttig om een paar beademingen te geven aan een niet-inhalerend slachtoffer terwijl hij of zij nog in het water is, mits je hiertoe instaat (en getraind) bent!
2. Controleer de luchtweg en de ademhaling van slachtoffer als hij of zij uit het water is gehaald. Open de mond en veeg hem schoon met twee vingers. Leg het slachtoffer op de grond met zijn hoofd ter hoogte van zijn romp (niet naar beneden). Begin mond-op-mond of mond-op-mond-neus-beademing (voor een kind), en dien, indien nodig 5 initiële ‘rescue breaths’ toe.
3. Controleer pols en begin borst compressies indien nodig. Gebruik bij verdrinkingen, zoals altijd in acute situaties, de \”ABC\” (luchtweg, ademhaling, bloedsomloop/ borstcompressie) volgorde voor reanimatie.
4. Als het slachtoffer bewusteloos is maar ademt, plaats hem dan in de stabiele zijligging met het hoofd hoger dan de romp.
5. Dien 15 liter zuurstof per minuut toe door een non-rebreathing-mask.
6. Stabiliseer de nek van het slachtoffer alleen als er een dusdanig ongevalsmechanisme is dat een nekletsel waarschijnlijk is. Stel reanimatie (en hiermee oxygenatie) niet uit in een poging mogelijke letsels aan de wervelkolom aan te pakken!
7. De Heimlich-manoeuvre en andere grepen bij verslikken (bijv. kloppen tussen de schoudenbladen) worden niet aanbevolen voor gebruik bij het redden van verdrinkingsslachtoffers.
8. Hypothermie wordt vaak geassocieerd met verdrinking. Bedek het slachtoffer van boven tot onder met dekens en verwijder alle natte kleding. \”No one is dead until he is warm and dead”.
9. Als het slachtoffer adequaat op bovengenoemde reageert, wordt het volgende voor verdere medische hulp aanbevolen:

Personen die verdere evaluatie/ assistentie nodig hebben (in een ziekenhuis): Bij het verlies van bewustzijn (zelfs al was het kort) op elk moment tijdens of na verdrinking; als er “rescue breaths” moesten worden toegediend tijdens basic life support; bij reanimatie; bij een ernstige aandoening (bijv. hartaanval, wervelkolom- of ander significant letsel, astma, steken van zeedieren, intoxicatie, veranderd bewustzijn). Iemand die kortademig is en hoest, kan zeer snel verslechteren!

Personen die kunnen vrijgegeven na zorg ter plekke: Slachtoffers die gedurende 15 minuten geobserveerd zijn en alle van de volgende kenmerken hebben: niet hoesten, een normale ademhaling, een normale hartslag (frequentie en kracht), een normale huidskleur en temperatuur, niet rillen, volledig helder en alert zijn. Deze slachtoffers zullen het vrijwel altijd goed gaan doen. Er dient echter te worden opgemerkt dat een persoon die verdronken is en het in eerste instantie goed lijkt te doen, kan gaan hoesten, kortademig kan worden of koorts kan krijgen. Als dit gebeurt, moeten ze onmiddellijk van adequate medische hulp worden voorzien. Het geven van een adequaat vangnet voordat je patiënt laat gaan is zodoende essentieel.

Advanced Life Support (ALS) 
Na het starten van basic life support is het erg belangrijk om ze snel mogelijk over te gaan tot advanced life support. Vanwege de grote verscheidenheid aan klinische presentaties van verdrinking, kan bijgevoegd classificatiesysteem van zes gradieëringen, met hogere aantallen die een gecompliceerder beloop aangeven, helpen om risico’s in te schatten en adequate zorg te bieden.

• Wilderness Medical Society: Praktijkrichtlijnen voor de preventie en behandeling van verdrinking
• Outdoor Medicine bestuurslid Maybritt Kuypers’s presentatie over verdrinking
• Wereldgezondheidsorganisatie over verdrinking
• Drowning – Szpilman et al NEJM 2012, het hoofdartikel voor dit korte overzicht

Geïnteresseerd in dit onderwerp en meer onderwerpen zoals deze? Wil je je kennis hierin verbeteren? Neem deel aan de Dive & Marine life support-cursus! De cursus vindt plaats van 15-09-2018 tot 22-09-2018 op Bonaire!