In de berggeneeskunde is hoogtelongoedeem – ofwel High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) – een ernstige aandoening die kan leiden tot respiratoire insufficiëntie met de dood tot gevolg. Naast belangrijke niet-medicamenteuze behandelingen en preventieve maatregelen zoals afdalen bij klachten, wordt de calciumantagonist nifedipine als een mogelijke (preventieve) behandeling genoemd van HAPE. Het betreffende onderzoek waar vele richtlijnen naar verwijzen komt voort uit een artikel uit 1991. Een klinisch onderzoek van Oelz en collega’s dat leest als een avonturenverhaal.

Nifedipine en HAPE

Een kort overzicht over HAPE is reeds door ons beschreven en vind je hier. De pathofysiologie van HAPE lijkt te berusten op een onevenredige vasoconstrictie in de longen met hierbij verhoogde druk in de pulmonaal vaten (pulmonale hypertensie) met longoedeem tot gevolg. Een medicijn dat daarop kan inspelen is nifedipine, een calciumantagonist. Nifedipine is een medicijn dat vasoconstrictie tegengaat. Het wordt in de klinische praktijk onder andere voorgeschreven bij hypertensie en angina pectoris klachten. 

Klinisch onderzoek op 4559 meter hoogte

Het onderzoek naar het effect van nifedipine voor het ontstaan van HAPE vond plaats in en rondom de Margherita hut op 4559m hoogte. Er deden 21 alpinisten mee aan het onderzoek – 20 mannen en 1 vrouw – die allen al eens HAPE hadden gehad. Ondanks dat de kans op het krijgen van HAPE na een eerdere episode fors verhoogd is (60% ten opzichte van 10% bij alpinisten die binnen 24uur een stijging maken naar 4559m), hadden alle deelnemers hun alpiene activiteiten hervat en hadden zij allen weer alpiene tochten gemaakt boven de 4000m.

De alpinisten werden onderverdeeld in twee groepen: De ene groep kreeg 3 keer per dag 20mg nifedipine en de andere groep kreeg 3 keer per dag een placebo medicijn. Drie dagen na de start van medicatie gaan de deelnemers van start en stijgen zij van 1130m naar 4559m: de Margherita hut. Dit alles in minder dan 22 uur totaal met een stijging van circa 2500m op dag 1 en bijna 1000m stijging na een overnachting op 3611m. Voor de volgende 4 dagen was de Margherita hut hun verblijfs- en onderzoeksplaats waarbij zij alpiene activiteiten deden wanneer het weer dat toeliet.

Gedurende de dagen in de Margherita hut werden de deelnemers onderzocht door middel van vragenlijsten, röntgendiagnostiek, bloedgasanalyses en eindexpiratoire zuurstofmetingen en middels echodiagnostiek. De metingen werden tussen de verschillende groepen vergeleken en tevens werd gekeken naar individuele verschillen tussen de onderzoeken vóór deelname van het onderzoek. Een beeld van longoedeem op de röntgenfoto was bewijzend voor het hebben van HAPE.

De belangrijkste bevinding van het onderzoek was de hoge prevalentie van HAPE ontwikkeling bij de alpinisten zonder nifedipine in tegenstelling tot de alpinisten die wél nifedipine kregen. Maar liefst 7 van de 11 alpinisten (64%) die een placebo kregen, ontwikkelden HAPE. Bij de groep alpinisten die wél nifidepine kregen, was de prevalentie maar 10% (p=0,01). 

Voor een deel van de deelnemers werd het onderzoek vroegtijdig afgebroken. Alpinisten met (verdenking van) HAPE hebben dan ook niet alle 4 dagen deelgenomen aan het volledige onderzoeksprogramma. 

Uitkomsten gericht op de pathofysiologie van HAPE

Zoals hierboven is vermeld, werden de alpinisten aan meer testen onderworpen. Dit met als doel om de werking van nifedipine op het voorkomen van HAPE te onderbouwen. Zo werd het zichtbaar dat in de controlegroep er een verminderde zuurstofoverdracht was van de alveoli naar het bloed. Ook werd er middels een echo van het hart gekeken naar de druk in de longen. Bij alle deelnemers was deze pulmonale druk verhoogd op hoogte in vergelijking tot de onderzoekswaarden voorafgaand aan de expeditie. Bij de groep van alpinisten die dagelijks nifedipine kregen, leken de drukken in het longvaatbed lager te liggen ten opzichte van de alpinisten die geen nifedipine kregen. Weliswaar waren bovengenoemde verschillen tussen de groepen niet meer zichtbaar in de latere fase van het onderzoek (dag 3 en dag 4).

Tevens werden bovengenoemde onderzoeken ook verricht bij alpinisten zonder voorgeschiedenis van HAPE en zonder nifedipine gebruik, om zo de pathofysiologie verder te doorgronden. Deze groep alpinisten (n=8) waren voor een ander onderzoek aanwezig in de Margherita hut, waren minder ervaren (minder hoogtemeters in het verleden) en hadden ook allen geen voorgeschiedenis van HAPE. Uiteindelijk ontwikkelde één van deze alpinisten HAPE.  Er leek verschil te zijn in de gemeten pulmonale drukken en de gemeten zuurstofoverdracht in de longen in vergelijking met de alpinisten in de “nifedipine groep’, echter dit bleek niet significant.

Klinische relevantie

Verschillende richtlijnen wijzen op het preventieve en behandelende karakter van nifedipine bij HAPE op basis van het onderzoek van Oelz en zijn collega’s. Belangrijk is om te benoemen dat dit artikel alleen iets zegt over de preventieve behandeling van HAPE bij alpinisten met een voorgeschiedenis van HAPE. Ook de auteurs van het artikel zijn kritisch en pleiten niet voor een standaardisering van dit middel in de bergsport. Zij benoemen zelf het gevaar van de bijwerkingen van nifedipine. Ondanks dat het in hun onderzoek niet naar voren kwam, kan nifedipine een bloeddrukdaling tot gevolg hebben. In combinatie met dehydratie kan dit zeer gevaarlijk zijn. Tevens lijken de bijwerkingen van nifedipine ook op de symptomen van AMS (Acute Mountain Sickness) en het zomaar toeschrijven van deze symptomen als bijwerking van nifedipine is, op hoogte, niet zonder risico. De belangrijkste behandeling voor HAPE is vooralsnog dan ook: zuurstof en afdalen!

Meer informatie over het onderzoek? Lees het wetenschappelijke artikel van Oelz et al, 1991, “Prevention of high altitude pulmonary edema”. Voor het volledige artikel, klik hier

Bronnen:
Oelz et al, 1991, prevention of high altitude pulmonary edema by nifedipin

Maggiorini, 2010, prevention and treatment of high altitude pulmonary edema

Hackett and Davis, 2017, advances in the prevention and treatment of high altitude illness

Hackett et al, 2019, Wilderness medicall society clinical practica guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 update

https://theuiaa.org/documents/mountainmedicine/English_UIAA_MedCom_Rec_No_2_AMS_HAPE_HACE_2012_V3-2.pdf

https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nifedipine